Registrácia pacienta on line

Registrácia pacienta do obvodu on-line

Dohoda o poskytovaní Zdravotnej starostlivosti

POISTENEC

Rodné čislo

E.mail

Telefónne číslo

Meno a priezvisko poistenca

Trvalý pobyt

Prechodný pobyt

Kód poisťovne

Uzatváram dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s MUDr. ALI Mehri, čislo tel: 043/628 64 33 so sidlom Martin 8 , Medňanského 16 ,Parsi s.r.o.

od dátumu

Môj predchádzajúci lekár bol MUDr.

čislo tel:

so sidlom

od dátumu

Súhlasím so spracovaním osobných údajov a vyhlasujem sa svoje česť,že nemám súbežne uzavretú žiadnu dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s inými lekárom

V Martine dátum

Registrácia pacienta do obvodu on-line

Pokročilé nastavenia